فرم غربالگری اولیه در حوزه سلامت روان

غربالگری اولیه در حوزه سلامت روان

نام و نام خانوادگی

کد ملی

شماره تماس

مرکز بهداشتی

1-چقدر در 30 روز گذشته احساس میکردید، مضطرب و عصبی هستید؟

2-چقدر در 30 روز گذشته احساس ناامیدی می کردید؟

3-چقدر در 30 روز گذشته احساس ناآرامی و بی قراری می کردید؟

4-چقدر در 30 روز گذشته احساس افسردگی و غمگینی می کردید؟

5-چقدر در 30 روز گذشته احساس میکردید که انجام دادن هر کاری برای شما خیلی سخت است؟

6-چقدر در 30 روز گذشته احساس بی ارزشی میکردید؟

7-آیا هیچ گاه شده است از زندگی خسته شوید و به مرگ فکر کنید ؟ پاسخ را انتخاب کنید

8-آیا اخیرا به خودکشی فکر کرده اید ؟ پاسخ را انتخاب کنید

9-آیا تا به حال تشخیص مشکلات اعصاب و روان داشته اید؟ پاسخ را انتخاب کنید

10-آیا در حال حاضر دارو مصرف می کنید؟

11-آیا تمایل دارید پزشک تیم سلامت درمان را پیگیری کند؟

ریکپچا 13